| Numer referencyjny (wypełnia Pracownik przyjmujący zgłoszenie): |
| Może Pan/ Pani pozostać anonimowy, lub wnioskować o nie ujawnianie swojej tożsamości osobom trzecim. | Imię I Nazwisko: |
| | ❏ Chcę pozostać anonimowy/a |
| | ❏ Proszę o nie ujawnianie mojej tożsamości bez mojej zgody |
| | |
| Dane kontaktowe | ❏ Tradycyjną pocztą: (proszę podać pełen adres) |
| Proszę zaznaczyć w jaki sposób mamy się z Panem / Panią skontaktować (telefon, e-mail, tradycyjna poczta) | |
| | ❏ Telefonicznie: |
| | ❏ E-mail: |
| Termin zdarzenia: |
❏ Jednorazowe zdarzenie (data: ) ❏ Zdarzyło się więcej niż raz (ile razy? )
❏ Zdarzenie trwa (obecnie doświadczam tego problemu) |
| Opis zdarzenia, które skłoniło Pana / Panią do zgłoszenia skargi / zażalenia/ nieprawidłowości lub naruszenia przepisów prawa : (Co się wydarzyło? Kiedy to się wydarzyło? Kto to zrobił? Jaki jest efekt tego zdarzenia I jaki to tworzy problem? ) |
